По этиологическому фактору больные основной группы были пред-ставлены следующим образом: 11 больных (22%) – с трофическими язвами на фоне варикозной болезни ног, 8 больных (16%) – с трофическими язвами на фоне сахарного диабета, 21 больной (42%) – с посттравматическими

ранами, 2 больных (4%) – с нейротрофическими язвами, 6 больных (12%) –

с трофическими язвами вследствие постфлеботромботической болезни (ПФТБ), 2 больных (4%) – с трофическими язвами на фоне облитерирующе-го атеросклероза ног. У 22 больных (44%) имел место дефект (рана или язва) правой нижней конечности, у 26 больных (52%) – дефект левой нижней

конечности, у 2 больных (4%) – двусторонний дефект.

Правая стопа была поражена у 4 пациентов (8%), левая стопа – у 14 па-циентов (28%), правая голень – у 18 пациентов (36%), левая голень – у 9 па-циентов (18%), правое бедро – у 1 пациента (2%), левое бедро – у 2 пациен-тов (4%), двустороннее поражение обеих стоп – у 1 пациента (2%), двусто-роннее поражение обеих голеней – у 1 пациента (2%).

Клиническая эффективность лечения гнойных ран и трофических язв нижних конечностей оценивалась путем изучения ближайших результатов

у всех исследуемых больных и отдаленных результатов у 60 исследуемых больных (по 15 человек из каждой группы).

Критериями оценки ближайших результатов лечения служили:

1. Сроки выполнения аутодермопластики.

2. Продолжительность лечения больных в стационаре.

3. Эффективность приживления кожного аутотрансплантата.

Было установлено, что сроки подготовки ран и язв к аутодермопластике в различных группах отличались. В 1 группе АДП была выполнена на 23,0±2,2 сутки после поступления больного в стационар, во 2 группе – на 21,0±1,9 сутки, в 3 группе – на 15,0±2,8 сутки, в 4 группе – на 5,0±0,7 сутки.

Различались и сроки пребывания больных в стационаре. В 1 группе они равнялись 32,0±3,62 суткам, во 2 группе – 34,0±2,35 суткам, в 3 группе – 23,0±3,11 суткам, в 4 группе – 12,0±0,36 суткам.

Эффективность приживления кожного аутотрансплантата оценивалась по схеме, определяющей 5 групп результатов: I группа – площадь прижив-ления трансплантата 91–100%, II группа – площадь приживления трансплан-тата 71–90%, III группа – площадь приживления трансплантата 51–70%,

IV группа – площадь приживления трансплантата 20–50%, V группа – пло-щадь приживления трансплантата менее 20%.

Аутодермопластику с приживлением трансплантатов площадью 71–100% (I и II группы результатов) считали эффективной, а с приживлением трансплантатов площадью менее 71% (III, IV и V группы результатов) – удовлетворительной.

В 1 группе эффективная аутодермопластика была выполнена у 28% па-циентов, во 2 группе – у 40% пациентов, в 3 группе – у 82% пациентов,

в 4 группе – у 100% пациентов.

1. Больные с гнойными ранами и трофическими язвами нижних конеч-ностей подлежат комплексному лечению, которое должно включать: хирур-гическую обработку гнойных ран и трофических язв, фотодинамическую

терапию, направленную на подготовку раны или язвы к кожной пластике,

и саму кожную пластику.

2. Хирургическая обработка гнойных ран и трофических язв нижних конечностей должна проводиться в первые два дня после поступления паци-ентов в стационар.

3. После проведенной хирургической обработки целесообразно прове-дение курса фотодинамической терапии аппаратом «Родник-1» с 1% спирто-вым раствором хлорофиллипта в качестве фотосенсибилизатора.

4. Для контроля качества подготовки ран и язв нижних конечностей

к аутодермопластике необходимо исследовать в динамике количество коло-ниеобразующих единиц в 1 г ткани, цитологическую картину с определени-ем типа цитограммы, а также лейкоцитарный индекс интоксикации и индекс капиллярной асимметрии.

5. Определяя показания к аутодермопластике, следует опираться на критерии возможности ее эффективного выполнения, к которым относятся: содержание колониеобразующих единиц в 1 г ткани раны или язвы не более 104, соответствие цитограммы регенеративному или воспалительно-регене-ративному типам, максимальное значение лейкоцитарного индекса интокси-кации – 1,6, минимальный показатель индекса капиллярной асимметрии – 0,7.

6. Целесообразно оснастить лечебные учреждения стационарного

и амбулаторного профиля аппаратом «Родник-1» или подобными ему аппа-ратами, в которых представлена возможность обеспечивать эффект фотосен-сибилизации путем воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением определенной длины волны на соответствующий фотосенсибилизатор.

Проблема эффективного лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей нижних конечностей в виде длительно незаживающих ран

и трофических язв остается нерешенной и по настоящее время, несмотря на появление и внедрение в клиническую практику новых разнообразных анти-биотических и антисептических препаратов.

Это связано как с изменением структуры микрофлоры, выделяемой из очага воспаления, так и с быстрым появлением устойчивых к применяемым препаратам штаммов микроорганизмов в условиях измененной иммунореак-тивности больных, обусловленной сопутствующими заболеваниями, возрас-том и действием факторов внешней среды (Е.Л. Вишневский и др., 2001; С.И. Леонович и др., 2002; А.В. Бледнов, 2003; G.R. Fleisner, 1999; T. Maisch et al., 2004; G. Hoyle-Vaughan, 2006).

По мнению многих авторов, инфекция мягких тканей носит полимик-робный характер, а вопросы эффективного лечения смешанной инфекции

и по настоящее время остаются серьезной и до конца не решенной пробле-мой (У.М. Корабоев и др., 1999; А.В. Решетников и др., 2001; Г.В. Хомулло и др., 2006; C. Valencia et al., 2000; T. Maisch et al., 2005; C.A. Worley, 2006).

Большой оптимизм, связанный с применением антибиотиков в качестве основного метода лечения гнойной инфекции мягких тканей нижних конеч-ностей, в последнее время несколько поубавился (A.J. Mangram et al., 1999; N. Fassiadis et al., 2002; J.N. Silva et al., 2006).

Разработанный метод лечения больных с гнойными ранами и трофиче-скими язвами нижних конечностей состоял из нескольких этапов:

1. Хирургическая обработка раны или язвы в день поступления или на вторые сутки после поступления пациента в стационар.

2. Фотодинамическая терапия раны или язвы с использованием лазер-ного аппарата «Родник-1» и 1% спиртового раствора хлорофиллипта в каче-стве фотосенсибилизатора.

3. Аутодермопластика раневой или язвенной поверхности.

В основе хирургической обработки лежало:

1. Иссечение по возможности всех некротизированных и нежизнеспо-собных тканей в ране или язве.

2. Обеспечение качественного гемостаза.

1. Обработка раны или язвы раствором антисептика (0,05% водный раствор хлоргексидина или 1% спиртовой раствор хлорофиллипта).

Учитывая, что местная анестезия не обеспечивает адекватного обезбо-ливания при выполнении хирургической обработки раны или язвы, приме-нялась спинномозговая анестезия.

После хирургической обработки гнойной раны или трофической язвы пациентов относили к одной из 4 групп в зависимости от вида проводимой

в дальнейшем подготовки к АДП.

Пациентам 1 группы после хирургической обработки на раневую по-верхность накладывали повязку с 0,05% водным раствором хлоргексидина. Перевязки с наложением повязок с хлоргексидином выполнялись ежедневно.

Пациентам 2 группы после хирургической обработки на раневую по-верхность накладывали повязку с 1% спиртовым раствором хлорофиллипта.

1. Гнойные раны и трофические язвы представляют собой источник интоксикации организма продуктами распада тканей и жизнедеятельности микроорганизмов. Развитие инфекции более вероятно в обширных ранах

и язвах, содержащих большое количество нежизнеспособных и ослабленных тканей. В таких ранах и язвах создается благоприятная среда для размноже-ния бактерий, причем площадь раневой поверхности пропорциональна веро-ятности возникновения и развития местной гнойной инфекции (R.S. Jayasree et al., 2001; M.R. Hamblin et al., 2004; P. Morris et al., 2007).

2. Оставаясь открытыми, раны или трофические язвы является вход-ными воротами для внутрибольничной инфекции и могут быть ее источни-ком (А.Р. Евстигнеев и др., 1989; Е.А. Семина, 1993; О.П. Собещук и др., 2000; G. Rovira Dupla et al., 1991; T.H. Clayton et al., 2007).

3. Длительно существующие раны или язвы, особенно обширные, при-водят к развитию анемии, гипопротеинемии, потерям электролитов, недоста-точному или извращенному иммунному ответу (Э.Р. Михельсон и др., 1983; Л.А. Блатун и др., 2000; M. Guest et al., 1999; S.A. Lambrechts et al., 2004).

4. Эпителизация ран или язв площадью более 50 см2 происходит край-не медленно, а в ряде случаев не наступает вообще, из-за чего часто образу-ются грубые рубцы и контрактуры (S. Motta et al., 2007; M.S. Bader, 2008).

Единственным методом профилактики контрактур и деформаций при обширных ранах и язвах является кожная пластика, эффективность которой определяется готовностью раневой поверхности к восприятию транспланта-та (J. Tautenhahn et al.

Связь работы с крупными научными программами и темами

Диссертационная работа выполнена в рамках темы НИР 1-й кафедры хирургических болезней Белорусского государственного медицинского уни-верситета «Современные подходы к диагностике и лечению гнойных хирур-гических заболеваний», № государственной регистрации 19993761, 2000 г.,

а также в рамках научно-исследовательской работы 1-й кафедры хирургиче-ских болезней Белорусского государственного медицинского университета по теме «Разработка новых методов диагностики и хирургического лечения заболеваний органов грудной клетки и брюшной полости», № государствен-ной регистрации 20031739, сроки выполнения 2003–2008 годы.

На основании полученных данных изменения в динамике количествен-ного и качественного состава микрофлоры, цитологической картины в маз-ках-отпечатках, лейкоцитарного индекса интоксикации и индекса капилляр-ной асимметрии у больных различных групп были определены критерии возможности выполнения эффективной аутодермопластики (возможности приживления трансплантата площадью 71% и более):

1. Количество колониеобразующих единиц в 1 г ткани раны или язвы не превышает 104.

2. Наличие регенеративного или воспалительно-регенеративного типа цитограммы.

3. Показатель ЛИИ не превышает верхнюю границу нормы (1,6).

4. Индекс капиллярной асимметрии – 0,7 и выше.

Исследования показали, что у всех пациентов, которые не соответство-вали хотя бы одному из вышеуказанных критериев, площадь приживления трансплантата была менее 71%. В то же время при соответствии всем четы-рем критериям площадь приживления трансплантата равнялась или превы-шала 71%, что позволяло считать такую пластику эффективной.